Ontem (21), a medida do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que colocava a atuação dos planos de saúde em sistema de rol taxativo foi derrubada: a Lei nº 14.454/2022 retoma o rol exemplificativo, modalidade em que as operadoras de assistência à saúde podem ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e começa a valer a partir da data de sua publicação.
A aprovação do rol taxativo em junho gerou mobilizações de famílias e pacientes que são atendidos por planos de saúde, em especial, mães e pais de crianças com transtorno do espectro autista (TEA), síndrome de Down, câncer e/ou deficiências, que poderiam ter procedimentos médicos e/ou remédios negados pelo convênio.
Breve histórico
No começo de junho, o STF decidiu que a atuação dos planos de saúde seria em sistema de rol taxativo: modalidade em que as operadoras não precisam cobrir procedimentos não incluídos na lista da ANS. Com o rol exemplificativo, caso procedimentos necessários não estivessem incluídos nas coberturas do convênio, era possível solicitar uma liminar jurídica para ter acesso a exames, cirurgias e/ou medicamentos negados.
Com o sistema taxativo, o acesso à saúde de crianças com TEA, síndrome de Down, com deficiência e/ou doenças raras que necessitam de tratamentos multidisciplinares poderiam ser negados por não estarem presentes no rol. Outro exemplo é o acesso a tratamentos de câncer, em que o rol da ANS não contempla todos os tipos de quimioterapia oral, radioterapia e cirurgias com técnicas de robótica, segundo a Associação da Medula Óssea (Ameo).
Após a imposição do rol taxativo, a ANS ampliou as regras de cobertura para pessoas autistas, além de ter acabado com o número limite de consultas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, mas, mesmo com as mudanças, as medidas não foram plenamente capazes de suprir as demandas dos pacientes. A pressão chegou no Congresso Nacional a partir da formulação de projetos de lei, como o PL 2033/22, aprovado em 3 de agosto com o objetivo de possibilitar cobertura de exames ou tratamentos de saúde não inclusos no rol taxativo.
Para Ana Carolina Navarrete, coordenadora do Programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, o retorno do rol exemplificativo é “o coroamento do esforço dessas entidades e do reconhecimento das autoridades, não apenas da importância do tema, mas da necessidade de orientar o mercado de planos de saúde para a defesa da vida”, diz, em nota. Vale reforçar que a ANS deve atualizar de maneira constante a lista de tratamentos cobertos pelos convênios, inclusive de transplantes e procedimentos de alta complexidade.
“A sanção do Projeto de Lei pavimenta o caminho para o retorno à posição histórica, que tinha no Judiciário o último refúgio de quem tem planos de saúde em temas de cobertura” – Ana Carolina Navarrete
O que diz a ANS?
Em publicação no site do Ministério da Saúde, a ANS se posicionou “preocupada com a segurança dos usuários da saúde suplementar”, devido à possibilidade de serem realizados procedimentos que não passaram pela análise da reguladora. Porém, tratamentos fora do rol da ANS devem ser aceitos desde que cumpram uma das condicionantes:
- Ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
- Ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
- Ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
A Agência ressalta que o processo de revisão do rol não será alterado, continuando a receber e analisar propostas de inclusão de forma contínua, com as incorporações podendo acontecer a qualquer momento e com ampla participação social.
* Com informações de Agência Senado e Ministério da Saúde.
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